ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η διάμεση ραγοειδίτιδα είναι μία από τις τέσσερεις μεγάλες κατηγορίες ραγοειδίτιδας, όπως προτάθηκε από την Διεθνή Ομάδα Μελέτης Ραγοειδίτιδας (IUSG)(1). Αυτό το σύστημα ταξινόμησης υποδιαιρεί την ενδοφθάλμια φλεγμονή σε πρόσθια, διάμεση, οπίσθια και πανραγοειδίτιδα, με βάση την κύρια ανατομική θέση της φλεγμονής. Στην διαμέση ραγοειδίτιδα, η ενδοφθάλμια φλεγμονή εντοπίζεται κυρίως στο υαλοειδές, στο περιφερικό αμφιβληστροειδή και στο ακτινωτό σώμα.
Είναι γνωστή για την μεγάλη της διάρκεια. Στην πραγματικότητα, η διάμεση ραγοειδίτιδα είναι ο τύπος ραγοειδίτιδας που έχει την μεγαλύτερη διάρκεια(2). Παρά το γεγονός ότι η πλειονότητα των περιπτώσεων είναι ιδιοπαθείς και οι ασθενείς δεν έχουν καμία συστηματική νόσο, υπάρχει σημαντική συσχέτιση της διάμεσης ραγοειδίτιδας με την Σαρκοείδωση, την Σκλήρυνση κατά Πλάκας (MS) την νόσος Lyme, τη Τοξοκαρίαση, τη νόσο Whipple, τη νόσο εξ ονύχων γαλής, τη Σύφιλη, τη Φυματίωση (3,4).
ΙΣΤΟΡΙΑ και ΟΡΟΛΟΓΙΑ
Πολλά διαφορετικά ονόματα έχουν χρησιμοποιηθεί για να περιγράψουν αυτή την οντότητα. Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Fuchs το 1908 ως «χρόνια κυκλίτιδα»(5) . Ο όρος «περιφερική ραγοειδίτιδα» χρησιμοποιήθηκε από τον Schepens το 1950(6) όπου περιέγραψε ασθενείς με περιφερική ραγοειδίτιδα στους οποίους η φλεγμονή εντοπιζόνταν γύρω από το αγγειακό δίκτυο και συνυπήρχαν εξιδρώματα στον περιφερικό αμφιβληστροειδή , «pars planitis» από τον Welch και συν. το 1960(7) για να περιγράψουν μια φλεγμονή που χαρακτηριζόνταν από εναπόθεση άσπρου υλικού στην pars plana, «υαλίτιδα» από τον Gass το 1968 (8), και τέλος «διάμεση ραγοειδίτιδα» είναι ο όρος που προτείνεται από την Διεθνή Ομάδα Μελέτης Ραγοειδίτιδας (IUSG) το 1987(1).
Η χρήση των όρων διαμέσης ραγοειδίτιδας και pars planitis εξακολουθεί να προκαλεί σύγχυση. Οι περισσότεροι συγγραφείς προτιμούν τον όρο «pars planitis» όταν υπάρχουν εξιδρώματα (snowballs) και μπάντα κολλαγόνου (snowbank) στην pars plana και στην ora serrata. Snowbank δεν απαιτείται για τη διάγνωση της διάμεσης ραγοειδίτιδας, αλλά συνδέεται με χειρότερη πρόγνωση(9). Αν και η pars planitis δεν αποτελεί μια κλινική οντότητα διαφορετική από την διάμεση ραγοειδίτιδα, οι ασθενείς με pars planitis συχνά έχουν χειρότερη υαλίτιδα, πιο σοβαρό κυστεοειδές οίδημα της ωχράς και χειρότερη πρόγνωση από ότι οι ασθενείς με διάμεση ραγοειδίτιδα, που δεν έχουν εξιδρώματα στην pars plana.
Στην καθημερινή πράξη χρησιμοποιούμε τον όρο Pars Planitis για να περιγράψουμε την διάμεση ραγοειδίτιδα που δεν σχετίζεται με κάποιο συστηματικό νόσημα, δηλαδή η αιτιολογία της είναι ιδιοπαθής.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Η διάμεση ραγοειδίτιδα αντιστοιχεί περίπου στο 10% των περιπτώσεων ραγοειδίτιδας στην καθημερινή πράξη. Αν και η επίπτωση της ραγοειδίτιδας στα παιδιά είναι χαμηλή, η διάμεση ραγοειδίτιδα μπορεί να ευθύνεται για μέχρι και το 25% των περιπτώσεων ραγοειδίτιδας. Η έναρξη είναι συνήθως μεταξύ 2ης και 4ης δεκαετίας. Έναρξη μετά την ηλικία των 40 ετών είναι σπάνια. Η ηλικία έναρξης συσχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με τη σοβαρότητα της εμφάνισης: όταν η σοβαρότητα της φλεγμονής είναι συμπτωματική μέσα στην πρώτη δεκαετία της ζωής, το αποτέλεσμα της θόλωσης του υαλοειδούς και η αντίσταση στην εφαρμοζόμενη θεραπεία είναι σημαντικά μεγαλύτερη, από ότι εάν η έναρξη της νόσου είναι μεταξύ 2ης και 4ης δεκαετίας. Πρόωρη έναρξη δεν είναι συνήθης και παρατηρείται σε περίπου 10% των προσβεβλημένων ασθενών(10).
Η προσβολή αμφότερων των οφθαλμών πλησιάζει το 80%, σε μακροχρόνια παρακολούθηση. Η σοβαρότητα μπορεί να διαφέρει μεταξύ των δύο ματιών. Μια μελέτη από την Κορέα αναφέρει ότι η διάμεση ραγοειδίτιδα ήταν μονόπλευρη στις 101 από τις 107 περιπτώσεις (94,4%) (11) .
Στην διάμεση ραγοειδίτιδα δεν φαίνεται να υπάρχει προτίμηση φύλου ή φυλής. Υπάρχουν περιστασιακά περιπτώσεις οικογενούς pars planitis(12). To 1963 o Kimura και ο Hogan13 πρώτοι περιέγραψαν πολλαπλά μέλη οικογενειών με διάμεση ραγοειδίτιδα. Έχει αναφερθεί συσχέτιση των HLA-DR2, HLA-A28, HLA-DR15, HLA-DR51και HLA-DR17 με τη διάμεση ραγοειδίτιδα(14-18). HLA-DR2 έχει επίσης συσχετισθεί με τη Σκλήρυνση κατά Πλάκας, και ενδιαφέρον προκαλεί το γεγονός ότι ορισμένοι ασθενείς με Σκλήρυνση κατά Πλάκας έχουν επίσης διάμεση ραγοειδίτιδα.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Οι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί ή πιο συχνά να παραπονιούνται για θολή όραση ή/και για μυγάκια. Συνήθως δεν υπάρχει πόνος, ερυθρότητα ή φωτοφοβία. Η έναρξη είναι ύπουλη, και έρχεται σε αντίθεση με την οξεία έναρξη που παρατηρείται σε μολυσματικές αιτίες του υαλοειδούς σώματος, όπως οξεία νέκρωση του αμφιβληστροειδούς ή τοξοπλάσμωση. Στις πιο σοβαρές μορφές της νόσου παρατηρείται μείωση της οπτικής οξύτητας λόγω μεγαλύτερης θόλωσης του υαλοειδούς ή από την εμφάνιση κυστεοειδούς οιδήματος στην ωχρά κηλίδα. Απότομη απώλεια της όρασης παρατηρείται σε σπάνιες περιπτώσεις και αυτό οφείλεται σε αιμορραγία υαλοειδούς ή σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.
ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ
Το μάτι είναι τυπικά «λευκό». Μπορεί να υπάρξει μια ήπια φλεγμονή του προσθίου ημιμορίου με μερικά μικρά, στρογγυλά, λευκά κερατικά ιζήματα. Εξαιρέσεις από αυτό παρατηρείται σε παιδιά, στη σκλήρυνση κατά πλάκας, στη νόσος του Lyme και στην σαρκοείδωση, όπου υπάρχει συνήθως πιο σοβαρή φλεγμονή στο πρόσθιο τμήμα. Ασθενείς με διάμεση ραγοειδίτιδα που σχετίζεται με σκλήρυνση κατά πλάκας συνήθως αναπτύσουν μια κοκκιωματώδη πρόσθια ραγοειδίτιδα με κερατικά ιζήματα δίκην λίπους προβάτου (mutton-fat) που μπορεί να μιμηθεί την σαρκοείδωση(19-21).
Στο 3-9% των ματιών με διάμεση ραγοειδίτιδα αναπτύσουν ζωνοειδή κερατοπάθεια (Band Keratopathy) λόγω χρόνιας φλεγμονή του πρόσθιου τμήματος (22). Μια αυτοάνοση ενδοθηλίτιδα στο κάτω ημιμόριο του κερατοειδή, παρόμοιο με το φαινόμενο της απόρριψης του μοσχεύματος κερατοειδούς (δηλαδή μια συλλογή στικτών κερατικών ιζημάτων που διατάσσονται γραμμοειδώς στο όριο του οιδηματώδη και φυσιολογικού κατώτερου τμήματος του κερατοειδή) περιγράφηκε από τον Khoudadoust και συν. σε 4 από τους 10 ασθενείς με διάμεση ραγοειδίτιδα(23). Αυτή η παρατήρηση δεν έχει σημειωθεί ως συχνή από άλλους (24).
Η εμφάνιση περιφερικών πρόσθιων και οπίσθιων συνεχειών δεν είναι συνήθης, αλλά μπορεί να συμβεί σε οξεία έναρξη ή χρόνια φλεγμονή του προσθίου ημιμορίου. Ο Brockhurst και συν.(25) παρατήρησαν περιφερικές πρόσθιες συνέχειες στο 24% των ασθενών και οπίσθιες συνέχειες στο 18%.
Η υαλίτιδα είναι το πιο σύνηθες κλινικό σημείο της διάμεσης ραγοειδίτιδας. Μπορεί να γίνει τόσο πυκνή ώστε να κάνει αδύνατη την βυθοσκόπηση(26,27). Τα κύτταρα είναι πάντοτε παρόντα στο υαλοειδές σε ενεργή διάμεση ραγοειδίτιδα. Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν μόνο 1+ κυττάρων στο υαλοειδές, αλλά η απουσία κυττάρων στο υαλοειδές αποκλείει την διάγνωση ενεργούς διάμεσης ραγοειδίτιδας. Αυτά τα λευκά αιμοσφαίρια βρίσκονται τόσο στο πρόσθιο όσο και στο οπίσθιο υαλώδες (διάχυτη θόλωση), έχουν την εμφάνιση «σκόνης» στην σχισμοειδή λυχνία και μπορούν να γίνουν αντιληπτά μέσα από μη μυδριασμένη κόρη.
Χαρακτηριστικές κινητές, σφαιρικές, κίτρινο-λευκες «χιονόμπαλες» («αυγά μυρμηγκιών») μπορεί να φαίνονται στο κατώτερο περιφερικό υαλοειδές. Βρίσκονται κοντά στον αμφιβληστροειδή, αλλά δεν είναι σε επαφή με αυτόν. Δεν εμφανίζονται ειδικά στην pars planitis αλλά μπορούν να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε είδος φλεγμονής που εντοπίζεται στην περιφέρεια του βυθού ή σε μια διάχυτη ραγοειδίτιδα (28).
Η οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς σώματος (PVD) είναι συνήθης σε διάμεση ραγοειδίτιδα, παρότι είναι ασυνήθιστη σε φυσιολογικά μάτια κάτω των 40 ετών.
Το σήμα κατατεθέν της pars planitis είναι τα λευκά ή κιτρινό-λευκα εξιδρώματα (οπίσθιo υπόπυo) ή (snowballs) και η μπάντα του κολλαγόνου (snowbank) στην pars plana. Αυτά τα εξιδρώματα είναι προαμφιβληστροειδικά, περιφερικά, τυπικά κατώτερα αλλά μπορεί επίσης να εντοπίζονται ανώτερα, ή να εντοπίζονται 3600 γύρω από όλη την pars plana. Αν και αυτά τα εξιδρώματα δεν απαιτούνται για την διάγνωση της διάμεσης ραγοειδίτιδας, είναι το κύριο κλινικό σημείο της pars planitis. Ο Brockhurst και συν. παρατήρησαν ότι αυτά τα εξιδρώματα αυξάνονται και δημιουργούν ένα ενιαίο υλικό που ονομάζεται snowbank. Στην κλινική πράξη το snowbank φαίνεται καλύτερα με σκληρική πίεση. Όμως, ένα πολύ πυκνό snowbank στην pars plana μπορεί να φανεί καλύτερα με το έμμεσο οφθαλμοσκόπιο χωρίς να χρησιμοποιηθεί ο φακός 20 διοπτρίες, βάζοντας τον ασθενή να κοιτάξει προς τα κάτω. Η περιοχή που παρουσιάζει snowbank πρέπει να ελεχθεί καλά για ύπαρξη νεοαγγείωσης γιατί μπορεί να αποτελέσει πηγή υαλοειδικής αιμορραγίας.
Σημεία αγγειίτιδας στην περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς με την μορφή της περιφλεβίτιδας εμφανίζονται στο 10-32% των ασθενών με διάμεση ραγοειδίτιδα. Περιαρτηρίτιδα μικρών αρτηριών σπάνια εμφανίζεται. Επίσης σπάνια παρατηρείται απόφραξη των περιφερικών αγγείων με αποτέλεσμα την εμφάνιση περιφερικής νεοαγγείωσης.
ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Οι περισσότερες μελέτες περιγράφουν μια νόσο που έχει χρόνια πορεία και μπορεί να έχει περιοδικές εξάρσεις και υφέσεις(26).
Σε μία μελέτη που κράτησε για μεγάλο χρονικό διάστημα από τους Smith και συν., φάνηκε ότι η pars planitis μπορεί να εμφανιστεί με τρεις τρόπους: 1) μια πορεία αυτοπεριοριζόμενη που χαρακτηρίζεται από σταδιακή βελτίωση χωρίς επεισόδιο έξαρσης, διατρέχοντας μια χαμηλού βαθμού φλεγμονή (10%), (2) μια παρατεταμένη πορεία χωρίς εξάρσεις
(59%), (3) μία χρόνια πορεία με ένα ή περισσότερα επεισόδια έξαρσης (31%)(29).
Σε μία μελέτη (54 ασθενείς με ιδιοπαθή pars planitis, 108 μάτια), οι συγγραφείς διαπίστωσαν μεγαλύτερο κίνδυνο αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς σε ασθενείς με σημαντικό σχηματισμό καταρράκτη. Η ύπαρξη περιφλεβίτιδας κατά τη στιγμή της διάγνωσης φάνηκε να αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης οπτικής νευρίτιδας ή Πολλαπλής Σκλήρυνσης. Επίσης αναφέρθηκε συνολικά, ευνοϊκή πρόγνωση για την τελική οπτική οξύτητα σε ασθενείς με pars planitis (30). Διάρκεια ενεργού νόσου έως και 15 έως 20 έτη δεν είναι ασυνήθιστη. Σε σύγκριση με άλλους τύπους ραγοειδίτιδας, η διάρκεια της διάμεσης ραγοειδίτιδας είναι μεταξύ των μεγαλυτέρων (2,26).
Μελέτη προχωρημένων ή χρόνιων περιπτώσεων επιτρέπει σε πολλά συμπεράσματα(27). Πρώτων, η οπτική οξύτητα είναι γενικά μόνο ελαφρώς μειωμένη κατά το χρόνο της αρχικής παρουσίασης. Δεύτερον, η πρόγνωση για την καλή όραση σχετίζεται περισσότερο με τη βαρύτητα από ό, τι με την διάρκεια, αν και οι δύο παίζουν ρόλο. Τρίτον, η προσβολή της ωχράς κηλίδας (κυστεοειδές οίδημα και εκφύλιση ωχράς μετά το οίδημα) είναι ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για την οπτική οξύτητα. Τέταρτον, η παρουσία εξιδρωμάτων στην pars plana σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση. Τελευταία, μολονότι συμβουλεύουμε τους ασθενείς ότι η νόσος τους θα σταματήσει με την πάροδο του χρόνου, απώλεια της όρασης που λαμβάνει χώρα κατά το χρόνο
αυτό, είναι συνήθης.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Σε μια σειρά 100 ασθενών με παρακολούθηση που κυμαίνεται από 4 έτη έως και πάνω από 20 έτη (μέσος όρος 10,5 έτη), μελετήθηκαν οι επιπλοκές σε 182 μάτια. Η πιο κοινή επιπλοκή ήταν ο σχηματισμός καταρράκτη (42%), μετά Κυστοειδές οίδημα ωχράς (28%), ακολουθούμενη κατά φθίνουσα σειρά συχνότητας από Ζωνοειδή κερατοπάθεια, γλαύκωμα, αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, ρετινόσχιση, αιμορραγία υαλοειδούς, αλλοιώσεις δίκην μελαγχρωστικής αμφιβληστροειδοπάθειας, (22). Νεοαγγείωση στον οπτικό δίσκο (NVD), ή αλλού στον αμφιβληστροειδή (NVE) ή στο snowbank μπορεί να συμβεί, όπως επίσης έχει αναφερθεί και περιθηλαία υποαμφιβληστροειδή νεοαγγείωση(31,32).
ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ
Η βιβλιογραφία μέχρι σήμερα υποδεικνύει ότι στο φλεβικό σύστημα του αμφιβληστροειδούς εντοπίζεται η πρωτογενή φλεγμονώδη εστία (27,33,34). Σε όλα τα μάτια που εξετάστηκαν υπάρχει περιαγγειακή λεμφοκυτταρική διήθηση (περιαγγειίτιδα) και διήθηση του τοιχώματος των αγγείων του αμφιβληστροειδούς (αγγειίτιδα), που αφορούν κυρίως το φλεβικό σύστημα (περιφλεβίτιδα / φλεβίτιδα). Η φλεβική συμμετοχή είναι συνήθως έμπροσθεν του ισημερινού. Ο χοριοειδής χιτώνας είναι συνήθως χωρίς φλεγμονή.
Μικροσκοπική εξέταση του snowbank αποκαλύπτει μία κατακερματισμένη, συμπυκνωμένη βάση υαλοειδούς, αιμοφόρα αγγεία, διάσπαρτα λεμφοκύτταρα, ατρακτοειδή κύτταρα, και υπερπλασία των μη χρωστικοφώρων κυττάρων του επιθηλίου του ακτινωτού σώματος. Η εξέταση με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο δείχνει ότι τα πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα στην κατακερματισμένη βάση του υαλοειδούς, είναι ινώδη αστροκύτταρα, παράγοντας νέα μεγάλης διαμέτρου ινίδια κολλαγόνου. Το snowbank είναι στην πραγματικότητα ένα σύνολο από ινω-γλοιώδη φλεγμονώδη στοιχεία, με συνοδά νεοαγγεία.
Η εξέταση με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο αποκάλυψε επίσης μεγάλο αριθμό ενδοθηλιακών φλεβιδίων (HEVs)(34) . Αυτά τα εξειδικευμένα φλεβίδια έχουν επένδυση από παχουλά ενδοθηλιακά κύτταρα τα οποία, σε διατομή προεξέχουν μέσα στον αυλό του αγγείου. Ο σχηματισμός των HEVs είναι συνέπεια της τοπικής ενεργοποίησης των Τ-κυττάρων από κάποιο αντιγόνο και Τ-κυττάρων που παράγουν κυτοκίνες, ιδιαίτερα ιντερφερόνη γάμμα (IFN-g). Αυτά τα ενεργοποιημένα ενδοθηλιακά κύτταρα εκφράζουν μια ποικιλία μορίων προσκόλλησης και HLA τάξης ΙΙ μόρια, και δεν βρέθηκαν στην επιφάνεια ενδοθηλιακών κυττάρων τυπικών φλεβιδίων σε ηρεμία. Αυτά τα μόρια με τη σειρά τους παίζουν σημαντικό ρόλο στην κυκλοφορία των λεμφοκυττάρων και την παρουσίαση των αντιγόνων στα Τ κύτταρα, αντίστοιχα. Πιστεύεται ότι η αποτελεσματικότητα της κρυοθεραπεία έγκειται στο γεγονός ότι εξαλείφει αυτά τα φλεβίδια (HEVs).
Ανοσοϊστολογική εξέταση των κυττάρων του υαλοειδούς, αποδεικνύει την επικράτηση των Τ-Λεμφοκυττάρων ως των κυρίαρχων κυττάρων σε 15 μάτια, 13 ασθενών με διάμεση ραγοειδίτιδα(35). Τα μακροφάγα ήταν ο δεύτερος πιο συχνός τύπος κυττάρων, ενώ τα Β λεμφοκύτταρα ήταν σπάνια.
Η αιτιολογία της διάμεσης ραγοειδίτιδας είναι άγνωστη. Η ανταπόκριση αυτής της πάθησης στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία, η ύπαρξη περιστατικών στην ίδια οικογένεια και η συσχέτιση με άλλες υποτιθέμενες αυτοάνοσες παθήσεις όπως η Πολλαπλή Σκλήρυνση, συνάγουν ότι, αυτοάνοσοι μηχανισμοί παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της διάμεσης ραγοειδίτιδας(27). Το υποτιθέμενο αντιγονικό ερέθισμα παραμένει άγνωστο. Διάμεση ραγοειδίτιδα μπορεί να συμβεί μετά από λοίμωξη από σπειροχαίτη που προκαλείται από το Treponema pallidum ή την Borrelia burgdorferi (36,4). Κάθε υπόθεση σχετικά με την αιτιολογία της διάμεσης ραγοειδίτιδας πρέπει να διευκρινήσει τα κλινικοπαθολογικά ευρήματα από το φλεβικό δίκτυο του αμφιβληστροειδούς και της βάσης του υαλώδους.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση της pars planitis στηρίζεται μόνο στα κλινικά σημεία. Η απουσία φλεγμονωδών διηθήσεων στο χοριοειδή και αμφιβληστροειδή με την παρουσία ήπιας αντίδρασης στον πρόσθιο θάλαμο, παρουσία κυττάρων στο πρόσθιο υαλοειδές ή χιονόμπαλων (snowballs) ή όχθου χιονιού (snowbank) ή περιφερικής αγγειίτιδας θέτουν την διάγνωση της pars planitis.
Ύπαρξη συστηματικού νοσήματος μπορεί να βρεθεί στο 1/3 των ασθενών με διάμεση ραγοειδίτιδα, ανάλογα με την μελέτη(37). Σε μία μελέτη, από τους 83 ασθενείς, 10 είχαν υποψία Σαρκοείδωσης, 6 είχαν Πολλαπλή Σκλήρυνση, 2 είχαν οπτική νευρίτιδα, 2 είχαν Φλεγμονώδη νόσο εντέρου, 4 είχαν διαταραχές του Θυρεοειδή, και 2 είχαν ιστορικό λοίμωξης από ιό Epstein-Barr(37). Νοσήματα που μπορεί να μιμηθούν την εικόνα της pars planitis ή που μπορεί να εμφανίσουν διάμεση ραγοειδίτιδα μεταξύ των άλλων κλινικών εκδηλώσεων τους είναι:
· Τοξοκαρίαση
· Τοξοπλάσμωση
· Οξεία αμφιβληστροειδική νέκρωση
· Νόσο του Lyme
· Ρετινοβλάστωμα
· Νόσος εξ ονύχων γαλής
· Σύφιλη
· Φυματίωση
· HTLV-1 σχετιζόμενη με ραγοειδίτιδα
· Νόσος του Whipple (Tropheryma whippelii)
· Ενδογενής ενδοφθαλμίτιδα (βακτηριακές, μυκητιασικές)
· Σύνδρομο Irvine-Gass
· Επέκταση της ιριδοκυκλίτιδα (π.χ. ραγοειδίτιδα ετεροχρωμική Fuchs)
· Σκλήρυνση κατά πλάκας
· Σαρκοείδωση
· Ενδοφθάλμιο λέμφωμα
· Αμυλοείδωση
· Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
· Νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet
· Ηπατίτιδα C
· Ενδοφθάλμιο ξένο σώμα
Η διαφορική διάγνωση της διάμεσης ραγοειδίτιδας, είναι κυρίως διαφορική διάγνωση της υαλίτιδας σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες. Όπως και σε κάθε περίπτωση ραγοειδίτιδας, είναι σημαντικό να αποκλειστούν τα λοιμώδη αίτια, όπου χρειάζονται ειδική θεραπεία, γιατί οι περισσότεροι ασθενείς με ιδιοπαθή διάμεση ραγοειδίτιδα (pars planitis) χρειάζονται ανοσοκατασταλτική θεραπεία.
Στα παιδιά, η τοξοκαρίαση πρέπει να περιλαμβάνεται στην διαγνωστική εξέταση όταν πρόκειται για μονόπλευρη διάμεση ραγοειδίτιδα. Οι ασθενείς με οφθαλμική τοξοκαρίαση είναι συνήθως χωρίς συστηματικές εκδηλώσεις. Η χαρακτηριστική μονόπλευρη χρόνια ενδοφθαλμίτιδα με περιφερικό κοκκίωμα και ελκτικές ζώνες που επεκτείνονται στον οπίσθιο πόλο και μπορεί να επιβεβαιωθεί με υπερηχογράφημα είναι τυπική της τοξοκαρίασης. Ιστορικό που περιλαμβάνει επαφή με μολυσμένα κουτάβια και ορολογικός έλεγχος (ELISA) για αντιγόνα Τοξόκαρας μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη.
Η τοξοπλάσμωση είναι συνήθως μονόπλευρη. Οι ενεργές βλάβες τοξοπλάσμωσης είναι στρογγυλές ή οβάλ, κίτρινο-λευκες, δίπλα σε μια παλαιά ουλή με χρωστική εμφανιζόμενες ως δορυφόρες βλάβες και εντοπίζονται συνήθως στον οπίσθιο αμφιβληστροειδή. Περιφερικές βλάβες, πιθανώς λόγω τοξοπλάσμωσης έχουν περιγραφεί, συμπεριλαμβανομένης μιας ευρείας βλάβης σαν δακτυλίδι κοντά στην άκρα περιφέρεια που μοιάζει με το snowbanking στην pars planitis(19,38). Η ενεργός περιφερική τοξοπλασμική χοριοαμφιβληστροειδίτιδα μπορεί να προκαλέσει μια τόσο έντονη αντίδραση στο υαλοειδές, που η βλάβη του αμφιβληστροειδούς δεν μπορεί να γίνει αντιληπτή με σαφήνεια στην βυθοσκόπηση («φως στην ομίχλη»). Μπορεί να υπάρχει διάχυτη φλεγμονή στο πρόσθιο ημιμόριο με μικρά έως μεσαίου μεγέθους, στρογγυλά λευκά ή μεγάλα δίκην λίπους προβάτου κερατικά ιζήματα. Συνήθως εμφανίζονται αιφνιδίως σε αντίθεση με την ύπουλη εμφάνιση σε διάμεση ραγοειδίτιδα. Μπορεί να εμφανιστεί διάχυτη ή τμηματική αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς που προσβάλλει τόσο τα αρτηρίδια όσο και τα φλεβίδια γύρω από την εστία όσο και σε απομακρυσμένες περιοχές.
Η πιθανότητα ενδοφθάλμιου αλλότριου σώματος πρέπει να την υποψιαζόμαστε, όταν υπάρχει μονόπλευρη διάμεση ραγοειδίτιδα με ιστορικό τραυματισμού είτε αντιληπτού είτε υποψία τραυματισμού (ένιωσα κάτι ότι μπήκε στο μάτι μου). Ιστός ινικής μπορεί να περιχαρακώσει το ξένο σώμα που εντοπίζεται στην pars plana, εμποδίζοντας την άμεση ανεύρεσή του και υποδυόμενο pars planitis.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Δεν υπάρχει συγκεκριμένη εργαστηριακή εξέταση η οποία επιβεβαιώνει τη διάγνωση της διαμέσου ραγοειδίτιδας. Διαγνωστικές
εξετάσεις πραγματοποιούνται είτε για να αποκλειστούν αιτίες που προκαλούν φλεγμονή του υαλοειδούς οι οποίες μπορούν να θεραπευτούν είτε για να προσδιορίσουν την αιτία της μειωμένης όρασης, ή για να κατευθύνουν τη θεραπεία.
Η αρχική εργαστηριακή διερεύνηση μπορεί να περιλαμβάνει γενική εξέταση αίματος, ταχύτητα καθίζησης ερυθρών, ακτινογραφία θώρακος, μετατρεπτικό ένζυμο αγγειοτενσίνης του ορού, Mantoux, FTA-ABS, και αντισώματα για νόσο Lyme (ιδιαίτερα σε ενδημικές περιοχές). Συμπληρωματικές εξετάσεις μπορούν να διενεργηθούν ανάλογα με την κλινική εικόνα όπως στην περίπτωση της τοξοκαρίασης, τοξοπλάσμωσης, πολλαπλής σκλήρυνσης, ή του ενδοφθάλμιου λεμφώματος.
Η Υπερηχογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη όταν δεν είναι δυνατή η βυθοσκόπηση, για να αποκλείσει την ύπαρξη ρηγματογενούς ή ελκτικής αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. Αν η υπερηχογραφική εξέταση δείξει μία μεμονωμένη, με υψηλή αντανάκλαση περιφερική μάζα με μία αμφιβληστροειδική πτυχή μεταξύ της μάζας και του οπτικού νεύρου, τότε η διάγνωση τοξοκαρίσης είναι πιθανή.
Η αγγειογραφία με φλουορεσεΐνη είναι η πιο χρήσιμη εξέταση για την διάμεση ραγοειδίτιδα, τόσο για την διάγνωση όσο και σαν οδηγό για θεραπεία. Ευρήματα που περιμένουμε σε διάμεση ραγοειδίτιδα είναι: αυξημένη κατακράτηση φλουορεσείνης στα τοιχώματα των αγγείων, διαρροή των αμφιβληστροειδικών φλεβών ή φλεβιδίων, κυστεοειδές οίδημα της ωχράς κηλίδας, οίδημα του οπτικού νεύρου (Hot Disc) και σπάνια επιπλοκή νεοαγγείωσης.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Επειδή η διάμεση ραγοειδίτιδα είναι μία διαταραχή που σχετίζεται με πλήθος υποκείμενων νοσημάτων, το πρώτο βήμα της θεραπείας είναι ο αποκλεισμός λοιμωδών νοσημάτων ή κακοήθειας. Οι δύο αυτές κατηγορίες απαιτούν στοχευμένη θεραπεία στον αιτιολογικό παράγοντα που τις προκαλεί. Το δεύτερο βήμα της θεραπείας είναι η απόφαση για το αν απαιτείται θεραπεία. Οι περισσότεροι ασθενείς με ιδιοπαθή διάμεση ραγοειδίτιδα (pars planitis) απαιτούν θεραπευτική παρέμβαση σε κάποιο σημείο κατά την πορεία της νόσου τους. Η θεραπεία εξαρτάται από το βαθμό της φλεγμονής, το μέγεθος της αγγειίτιδας, την παρουσία κυστεοειδούς οιδήματος της ωχράς, το βαθμό διήθησης της pars plana και το μονόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο της νόσου. Έχει γίνει πολύ συζήτηση για το αν χρειάζεται θεραπεία όταν η φλεγμονή είναι ήπια ή όταν η οπτική οξύτητα είναι καλή(39). Οφθαλμοί με εκτεταμένη νεοαγγείωση του περιφερικού snowbank ή με ουσιώδη αγγειίτιδα συχνά θεραπεύονται παρόλο την καλή τους οπτική οξύτητα. Όμως υπάρχουν και ασθενείς με διάμεση ραγοειδίτιδα με ήπια φλεγμονή και περιφλεβίτιδα στους οποίους η καλή όραση διατηρήθηκε για χρόνια χωρίς θεραπεία. Το τρίτο βήμα της θεραπείας είναι, το να αποφασίσουμε τι είδος φάρμακo και από ποια οδό θα τo χορηγήσουμε.
Τα τοπικά κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται για κλινικά σημαντική φλεγμονή του πρόσθιου τμήματος, ενώ ελάχιστα έχουν να προσφέρουν για την φλεγμονή του οπισθίου ημιμορίου, έχοντας γνωστές επιπλοκές την δημιουργία καταρράκτη και το γλαύκωμα.
Σε γενικές γραμμές, μια κλιμακωτή προσέγγιση στη θεραπεία σε ασθενείς με διάμεση ραγοειδίτιδα είναι η πλέον κατάλληλη:
1. Περιοφθαλμική θεραπεία (παραβόλβια ή υπό την τενώνειο) με στεροειδή (π.χ. τριαμσινολόνη 40mg/ml) είναι κατάλληλη θεραπεία πρώτης γραμμής για τους περισσότερους ασθενείς. Μια σειρά από τρεις ενέσεις σε διαστήματα 2-3 εβδομάδων μπορεί να μας επιβεβαιώσει στο τέλος των δύο μηνών αν υπάρχει ανταπόκριση ή όχι. Ενδουαλοειδικές ενέσεις κορτικοστεροειδών είναι αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση του κυστεοειδούς οιδήματος της ωχράς, ακόμα και σε ασθενείς που ήταν ανθεκτικοί σε προηγούμενη θεραπεία με κορτικοστεροειδή(40).Τα συστηματικά κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με περιοφθάλμιες ενέσεις ή σε εκείνους που δεν μπορούν να ανεχθούν τις ενέσεις. Τα από του στόματος στεροειδή συνήθως δίνονται αρχικά σε μια δόση 1 mg/kg/ημέρα για 2-3
εβδομάδες, και μετά μειώνουμε αργά ανά 10mg στις επόμενες εβδομάδες, εάν ο ασθενής ανταποκρίνεται. Πριν την χορήγηση κορτικοστεροειδών θα πρέπει να γίνεται εξέταση Mantoux, γιατί σε θετική Mantoux θα χρειαστεί προφυλακτική αντιφυματική αγωγή μαζί με τα κορτικοστεροειδή. Η χρήση κορτικοστεροειδών θα πρέπει να συνοδεύεται με γαστροπροστασία και οδηγίες διατροφής για τον περιορισμό των ανεπιθύμητων ενεργειών.
2. Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται ή έχουν δυσανεξία στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή μπορεί να αντιμετωπιστούν με περιφερική κρυοπηξία. Ο στόχος της κρυοπηξίας είναι να μειώσει το αγγειακό στοιχείο του περιφερικού αμφιβληστροειδούς, ελαττώνοντας την πύλη εισόδου φλεγμονωδών παραγόντων στον οφθαλμό(41). Η κρυοπηξία εφαρμόζεται στην περιοχή του snowbank, ελέγχοντας την τοποθέτηση του στυλεού με άμεση παρατήρηση μέσω του έμμεσου οφθαλμοσκοπίου. Περιοφθάλμια χορήγηση κορτικοστεροειδών συνιστάται στο τέλος της διαδικασίας. Μπορεί να απαιτηθεί επανάληψη της κρυοπηξίας σε 3-4 μήνες αφήνοντας χρόνο για να φανεί η αρχική ανταπόκριση στην θεραπεία. Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες κρυοπηξίας δεν υπάρχουν πολλές στην βιβλιογραφία. Ο Devenyi και συν.(42) χρησιμοποίησαν την κρυοπηξία σε 27 οφθαλμούς με διάμεση ραγοειδίτιδα που ήταν ανθεκτικοί στα στεροειδή και είχαν νεοαγγείωση της βάσης του υαλοειδούς. Οι ασθενείς ήταν υπό παρακολούθηση για 2 έως 12 χρόνια, και η υαλίτιδα εξαλήφθηκε στο 78% των οφθαλμών. Η κρυοπηξία εξάλειψε την ανάγκη χρήσης κορτικοστεροειδών στο 90% των οφθαλμών. Στις επιπλοκές της, περιλαμβάνονται η παροδική αύξηση της φλεγμονής του υαλοειδούς, η μειωμένη προσαρμογή, ο καταρράκτης και το ύφαιμα. Άλλες μελέτες αναφέρουν ότι η κρυοπηξία μειώνει την υαλίτιδα, την νεοαγγείωση της βάσης του υαλοειδούς και το κυστεοειδές οίδημα της ωχράς αλλά αυξάνει την συχνότητα δημιουργίας επιαμφιβληστροειδικών μεμβρανών(43). Μερικοί ειδικοί έχουν σταματήσει να χρησιμοποιούν την κρυοπηξία για την θεραπεία της διάμεσης ραγοειδίτιδας επειδή υπήρχε αναφορά για αυξημένη συχνότητα εμφάνισης αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς μετά την θεραπεία με κρυοπηξία. Σήμερα, έχει περιοριστεί η χρήση της σε ασθενείς με διάμεση ραγοειδίτιδα που παρουσιάζουν νεοαγγείωση της βάσης του υαλοειδούς και ιστορικό αιμορραγιών του υαλοειδούς.
3. Εάν αποτύχουν τα προηγούμενα μέτρα, τότε ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, όπως κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη, μεθοτρεξάτη, κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να χρησιμοποιηθούν με προσεκτική παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας και των πιθανών παρενεργειών. Τα ανωτέρω ανοσοκατασταλτικά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν από μόνα τους ή σε συνδυασμό. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, και η ακεταζολαμίδη μπορεί να είναι συμπληρωματικά φάρμακα για τη θεραπεία του κυστεοειδούς οιδήματος της ωχράς.
4. Η Pars Plana υαλοειδεκτομή χρησιμοποιείται πιο συχνά ως ένα διαγνωστικό και θεραπευτικό εργαλείο στην διάμεση ραγοειδίτιδα. Ενδείκνυται για τη διαχείριση των επιπλοκών όπως της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, της αιμορραγίας του υαλοειδούς, του σχηματισμού καταρράκτη (pars plana φακεκτομή / υαλοειδεκτομή) και σε περιπτώσεις ανθεκτικές στη φαρμακευτική θεραπεία. Η τοποθέτηση ενδοφακού μετά το χειρουργείο καταρράκτη είναι αμφιλεγόμενη. Θα πρέπει να υπάρχει απουσία φλεγμονής τουλάχιστον για τρεις μήνες πριν το χειρουργείο(44). Θεραπευτική υαλοειδεκτομή μπορεί να είναι αποτελεσματική για τον καθαρισμό του υαλοειδούς από τις θολερότητες, την μείωση του αντιγονικού φορτίου, για την μετακίνηση πιθανών έλξεων στην ωχρά βελτιώνοντας το κυστεοειδές οίδημα.
Ο στόχος της θεραπείας στην διάμεση ραγοειδίτιδα πρέπει να είναι η εξάλειψη της φλεγμονώδους διαδικασίας. Ωστόσο, αυτό σπανίως επιτυγχάνεται. Πιο ρεαλιστικά, ο οφθαλμίατρος θα πρέπει να προσπαθήσει να μειώσει τη σοβαρότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Bloch-Michel E, Nussenblatt RB: International uveitis study group recommendations for the evaluation of intraocular inflammatory disease, Am J Ophthalmol 103: 234-235, 1987.
2. Bloch-Michel E: Opening Address: Intermediate uveitis, Dev Ophthalmol 23: 1-2, 1992
3. Zierhut M, Foster CS: Multiple sclerosis, sarcoidosis and other diseases in patients with pars planitis, Dev Ophthalmol 23: 41-47, 1992.
4. Breeveld J, Rothova A, Kuiper H: Intermediate uveitis and Lyme borreliosis, Br J Ophthalmol 77: 480-481, 1993.
5. Fuchs E: Textbook of ophthalmology. Duane A, Philadelphia, 1908, JB Lippincot Co, pp381-390.
6. Schepens CL: Examination of the ora serrata region: its cloinical significance, Acta XVI Concilium Ophthalmologicum (Britannia), London,1950, British Medical Association, pp1384-1393.
7. Welch RB, Maumenee AE, Wahlen HE: Peripheral posterior segment inflammation, vitreous opacities, and edema of the posterioe pole: pars planitis, Arch Ophthalmol 64: 540-549, 1960.
8. Gass JDM: Fluorescein angiography in endogenous introcular inflammation. In Aronson SB,ed: Clinical methods in uveitis, St Louis, 1968, Mosby-Year Book, Inc, pp 204-209.
9. Henderly DE, Haymond RS, Rao NA, Smith RE: The significance of the pars plana exudate in pars planitis, Am J Ophthalmol 103: 669-671, 1987.
10. Aaberg TM: The enigma of pars planitis, Am J Ophthalmol 103: 828-830, 1987.
11. Chung H, Choi DG: Clinical analysis of uveitis, Korean J Ophthalmol 3: 33-37, 1989.
12. Culbertson WW, Giles CL, West C, Stafford T: Familial pars planitis, Retina 3: 179-181, 1983.
13.Kimura SJ, Hogan MJ: Chronic cyclitis. Arch Ophthalmol. 71:193-201 1964
14. Davis JL, Mittal KK, Nussenblatt RB: HLA in intermediate uveitis, Dev Ophthalmol 23: 35-37,1992.
15. Malinowski SM, Pulido JS, Goeken NE, Brown CK, Folk JC: The association of HLA-B8, B51, DR2, and multiple sclerosis in pars planitis, Ophthalmology 100: 1199-1205, 1993.
16.Martin T, Weber M, Schmitt C, et al.: Association of intermediate uveitis with HLA-A28: definition of a new systemic syndrome?. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 233:269-274 1995 7622075
17.Tang WM, Pulido JS, Eckels DD, et al.: The association of HLA-DR15 and intermediate uveitis. Am J Ophthalmol. 123:70-75 1997 9186099
18.Oruc S, Duffy BF, Mohanakumar T, et al.: The association of HLA class II with pars planitis. Am J Ophthalmol. 131:657-659 2001
19. Nussenblatt RB, Whitcup SM, Palestine AG (eds). Intermediate uveitis. In: Uveitis. Fundamentals and clinical practice. Mosby-Year Book Inc., 1996 pp 279-288.
20. Bachman DM, Rosenthal AR, Beckingsale AB: Granulomatous uveitis in neurologic disease, Br J Ophthalmol 69: 192-196, 1985.
21. Lim JI, Tessler HH, Goodwin JA: Anterior granulomatous uveitis in patients with multiple sclerosis, Ophthalmology 98: 142-145, 1991.
22. Smith RE, Godfrey WA, Kimura SJ: Complicatons of chronic cyclitis, Am J Ophthalmol 82: 277, 1976.
23. Khoudadoust AA, Karnama Y, Stoessel KM, Puklin JE: Pars planitis and autoimmune endotheliopathy, Am J Ophthalmol 102: 633, 1986.
24. Tessler HH: Pars planitis and autoimmune endotheliopathy [Letter] Am J Ophthalmol 103: 599, 1987.
25.Brockhurst RJ, Schepens CL, Okamura ID: Uveitis II. Peripheral uveitis: clinical description, complications and differential diagnosis. Am J Ophthalmol. 49:1257-1266 1960
26. Davis JL, Bloch-Michel E: Intermediate uveitis. In: Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR eds. Ocular Infection and Immunity, Mosby-Year Book Inc., 1996; chap. 55.
27. Capone A, Aaberg TM: Intermediate uveitis. In: Albert DM, Jakobiec FA eds. Principles and Practice of Ophthalmology, W.B. Saunders, 1994; vol. 1, chap. 26.
28. Kimura SS, Thygeson P, Hogan MJ: Signs and symptoms of uveitis. II. Classification of the posterior manifestations of uveitis, Am J Ophthalmol 47: 171-180, 1959.
29. Dugel PU, Smith RE: Pars planitis. In: Ryan SJ, Schachat AP, Murphy RP eds. Retina, 2nd ed. Mosby_Year Book Inc., 1994; vol.2, chap. 99.
30. Malinowski SM, Pulido JS, Folk JC: Long-term visual outcome and complications associated with pars planitis, Ophthalmology 100: 818-825, 1993.
31. Felder KS, Brockhurst RJ: Neovascular fundus abnormalities in peripheral uveitis, Arch Ophthalmol 100: 750-754, 1982.
32. Arkfeld FD, Brockhurst RJ: Peripapillary subretinal neovascularization in peripheral uveitis, Retina 5: 157-160, 1985.
33. Pederson JE, Kenyon KR, Green WR, Maumenee AE: Pathology of pars planitis, Am J Ophthalmol 86: 762, 1978.
34. Yoser SL, Forster DJ, Rao NA: Pathology of intermediate uveitis, Dev Ophthalmol 23: 60-70, 1992
35. Nolle B, Eckardt C: Cellular phenotype of vitreous cells in intermediate uveitis, Dev Ophthalmol23: 145-149, 1992.
36. Tamesis RR, Foster CS: Ocular syphilis, Ophthalmology 97: 1281-1287, 1990.
37. Boskovich SA, Lowder CY, Meisler DM, et al. Systemic diseases associated with intermediate uveitis. Cleve Clin J Med 1993; 60: 460-465
38. Hogan MJ, Kimura SJ, O’Connor GR: Ocular toxoplasmosis, Arch Ophthalmol 72: 592-600, 1964.
39. Kaplan HJ. Intermediate uveitis – a four step approach to treatment. In: Saari KM, ed. Uveitis update, Amsterdam, 1984, Excerpta Medica, pp 169-172
40. Young S, Larkin G, Branley M, et al. Safety and efficacy of intravitreal triamcinolone for cystoid macular oedema in uveitis. Clin Exp Ophthalmol 2001;29:2-6
41. Aaberg TM. The enigma of pars planitis. Am J Ophthalmol 1987; 103:828-830
42. Devenyi RG, Mieler WF, Lambrou FH, et al. Cryopexy of the vitreous base in the management of peripheral uveitis. Am J Ophthalmol. 1998; 106: 135-138
43. Pulido JS, Mieler WF, Walton D, et al. Results of peripheral laser photocoagulation in pars planitis. Trans Am Ophthalmol Soc 1998; 96: 127-137
44. Foster CS: Cataract surgery and intraocular lens implantation in patients with intermediate uveitis, Dev Ophthalmol 23: 212-218, 1992.