Η ραγοειδίτιδα στα παιδιά είναι λιγότερο συχνή από ότι στους ενήλικες. Η διάγνωση και παρακολούθηση της ραγοειδίτιδας στα παιδιά είναι μια ιδιαίτερη πρόκληση για τον οφθαλμίατρο. Τα παιδιά είναι συχνά χωρίς συμπτώματα είτε λόγω της αδυναμίας τους να εκφράσουν τι τα ενοχλεί, είτε λόγω της ασυμπτωματικής πορείας της νόσου.Ακόμα και σε προχωρημένες περιπτώσεις, οι γονείς μπορεί να μην αντιληφθούν την σοβαρή μείωση της όρασης, μέχρι να εμφανιστούν εξωτερικά σημεία τα οποία θα τους κινήσουν την περιέργεια (στραβισμός, λευκοκορία, ζωνοειδής κερατοπάθεια, παραμορφωμένη κόρη). Η διάγνωση συνήθως καθυστερεί, με αποτέλεσμα σοβαρές επιπλοκές να αναγνωριστούν την πρώτη ημέρα της οφθαλμολογικής εξέτασης. Τα παιδιά δεν είναι συνήθως συνεργάσιμα κατά την διάρκεια της εξέτασης, έτσι αρχόμενα σημεία φλεγμονής μπορεί να μην γίνουν αντιληπτά από τον οφθαλμίατρο. Παιδιά κάτω της ηλικίας 8-10 ετών με ραγοειδίτιδα έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη αμβλυωπίας. Η αιτία της ραγοειδίτιδας στα παιδιά είναι συνήθως διαφορετική από εκείνη των ενηλίκων.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Σε μία μελέτη από την Φιλανδία, η ετήσια επίπτωση της ραγοειδίτιδας βρέθηκε 4,3/ 100000 στα παιδιά και 27,2/100000 στους ενηλίκους, ενώ στο Ηνωμένο Βασίλειο η επίπτωση της ραγοειδίτιδας στην παιδική ηλικία αυξάνεται με την ηλικία από 3,15/ 100000 ηλικίας 0-5 ετών σε 6,06/100000 στην ηλικία μεταξύ 11-15 ετών. Η ραγοειδίτιδα στην παιδική ηλικία αποτελεί γύρω στο 10% του συνόλου των ραγοειδίτιδων.
Η πρόσθια ραγοειδίτιδα αποτελεί την πιο συχνή μορφή εμφάνισης σχεδόν σε όλες τις μελέτες. Γύρω στο 60% των παιδιατρικών ασθενών έχουν ιδιοπαθή ραγοειδίτιδα. Η ραγοειδίτιδα που σχετίζεται με Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα είναι η κυριότερη αιτία στην Βόρεια Ευρώπη και στην Αμερική, ενώ είναι λιγότερο συχνή στην Μεσόγειο και στις χώρες της Ανατολής όπως η Ινδία. Σε αντίθεση, η Νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet αποτελεί το 11% των παιδιατρικών ραγοειδίτιδων στην Τουρκία, και το 5-6% στο Ισραήλ και την Τυνησία, ενώ είναι πολύ σπάνια στις χώρες της Ευρώπης, στην Αμερική και στην Ινδία. Η νόσος Vogt-Koyanagi-Harada είναι πιο συχνή στην Σαουδική Αραβία. Στις λοιμώδεις αιτιολογίες ραγοειδίτιδας στα παιδιά, η τοξοπλάσμωση είναι η συχνότερη αιτιολογία. Η ερπητική πρόσθια ραγοειδίτιδα είναι σπάνια στα παιδιά, ενώ η Φυματιώδους αιτιολογίας ραγοειδίτιδα αποτελεί το 3,9% των ραγοειδίτιδων στα παιδιά στην Ινδία, όπου η φυματίωση είναι ενδημική νόσος.
Πρόσθια ραγοειδίτιδα εμφανίζεται στο 30-40% των παιδιών με ραγοειδίτιδα, με κυριότερη αιτία την ραγοειδίτιδα σχετιζόμενη με Νεανική ιδιοπαθή Αρθρίτιδα. Οπίσθια ραγοειδίτιδα εμφανίζεται στο 40-50% των παιδιών με ραγοειδίτιδα, με κυριοτερη αιτία την τοξοπλάσμωση. Η διάμεση ραγοειδίτιδα και πανραγοειδίτιδα εμφανίζονται στο 10-20% και 5-10% αντιστοιχα των παιδιών με ραγοειδίτιδα, με κυριότερη αιτία την ιδιοπαθή.
Οι αιτίες της ραγοειδίτιδας στην παιδική ηλικία διαφέρουν από εκείνες των ενηλίκων. Για παράδειγμα νεαροί ασθενείς είναι σε αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη μοναδικών συνδρόμων μεταμφίεσης όπως Ρετινοβλάστωμα, Λευκαιμία, Νεανικό Ξανθοκοκκίωμα, Νόσο Coat’s, και Μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια. Τα παιδιά μπορούν να αναπτύξουν ασυνήθιστες μορφές ενδογενούς ραγοειδίτιδας οφειλόμενη σε Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα, και Νόσο Kawasaki. Οι λοιμώδεις αιτίες οπίσθιας ραγοειδίτιδας όπως Τοξοπλάσμωση, οφθαλμική Τοξοκαρίαση και μεταστατική βακτηριδιακή ενδοφθαλμίτιδα, προσβάλουν δυσανάλογα υψηλό αριθμό παιδιών από ότι ενηλίκων.
ΡΑΓΟΕΙΔΙΤΙΔΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΠΡΟΣΘΙΑ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
Η Νεανική Ιδιοπαθής Αρθρίτιδα είναι μία χρόνια αρθρίτιδα με έναρξη πριν την ηλικία των 16 ετών. Παλαιότερα ήταν γνωστή ως Νεανική Ρευματοειδής Αρθρίτιδα και είναι η πιο συχνή αιτία αρθρίτιδας στα παιδιά. Αποτελεί το 70% των περιπτώσεων αρθρίτιδας στα παιδιά, ενώ άλλες αιτίες είναι η ιδιοπαθής αρθρίτιδα, η ιογενής αρθρίτιδα και ο ρευματικός πυρετός.
Η πλειοψηφία των ασθενών εμφανίζουν Ραγοειδίτιδα μέσα σε 4-7 χρόνια από την προσβολή των αρθρώσεων. Ο μέσος όρος της ηλικίας των παιδιών την ημέρα της διάγνωσης είναι 6-8 ετών. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος για ανάπτυξη Ραγοειδίτιδας εμφανίζεται μέσα στα 2 πρώτα χρόνια από την έναρξη της νόσου, ενώ ο κίνδυνος εμφάνισης Ραγοειδίτιδας μειώνεται θεαματικά 8 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου.
Η Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα είναι η κυριότερη αίτια συστηματικής νόσου που προκαλεί ραγοειδίτιδα στα παιδιά. Καθορίζεται σαν αρθρίτιδα με τουλάχιστον 6 βδομάδες διάρκεια, χωρίς άλλη ανιχνεύσιμη αιτία σε παιδιά μικρότερα της ηλικίας των 16 χρόνων.
Η Νεανική Ιδιοπαθής Αρθρίτιδα διακρίνεται σε τρεις μορφές ανάλογα με τον αριθμό των αρθρώσεων που προσβάλλονται στην έναρξη της νόσου.
- Συστηματική μορφή: προσβολή οποιουδήποτε αριθμού αρθρώσεων, υψηλός πυρετός, πολλαπλές έξω-αρθρικές εκδηλώσεις (λεμφαδενοπάθεια, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, περικαρδίτιδα, πλευρίτιδα, εξάνθημα). Η εμφάνιση ραγοειδίτιδας είναι εξαιρετικά σπάνια σε αυτό το τύπο.
- Πολυαρθρική μορφή: προσβολή 5 ή περισσότερες αρθρώσεις μέσα σε 6 μήνες από την έναρξη της νόσου. Ο ρευματοειδής παράγοντας μπορεί να είναι αρνητικός ή θετικός. Η Ραγοειδίτιδα είναι σπάνια όταν ο ρευματοειδής παράγοντας είναι θετικός, ενώ 10% των παιδιών με ρευματοειδή παράγοντα αρνητικό σε αυτό του τύπο της Νεανικής Ιδιοπαθούς Αρθρίτιδας θα αναπτύξουν ραγοειδίτιδα.
- Ολιγοαρθρική μορφή : προσβολή λιγότερων από 5 αρθρώσεις μέσα σε 6 μήνες από την έναρξη της νόσου. Χρόνια πρόσθια ραγοειδίτιδα εμφανίζεται εμφανίζεται πιο συχνά σε αυτό το τύπο ΝΙΑ.
Η έναρξη είναι πάντοτε ασυμπτωματική και η ραγοειδίτιδα συχνά ανακαλύπτεται δια της σχισμοειδούς λυχνίας σε εξέταση ρουτίνας. Ακόμα και κατά την διάρκεια εξάρσεως με παρουσία κυττάρων +4 στο υδατοειδές υγρό είναι σπάνιο να παραπονεθούν οι ασθενείς, αν και μερικοί αναφέρουν αύξηση των μυιοψιών. Κατά την εξέταση ο οφθαλμός εμφανίζεται λευκός χωρίς περικεράτια ένεση ακόμη και επί παρουσίας σοβαρής φλεγμονής. Τα κερατικά ιζήματα είναι συνήθως μικρού ή μεσαίου μεγέθους. Κατά τις οξείες εξάρσεις το ενδοθήλιο του κερατοειδούς εμφανίζει σε όλη την έκταση εκατοντάδες μικρά κύτταρα υπό μορφή σκόνης, αν και υπόπυο είναι πολύ σπάνιο. Οι οπίσθιες συνέχειες είναι συνήθεις σε οφθαλμούς με μακροχρόνια αδιάγνωστη ραγοειδίτιδα.
Παιδιά με Νεανική Ιδιοπαθής Αρθρίτιδα σχετιζόμενη με ραγοειδίτιδα εμφανίζουν στο 10% ήπια ραγοειδίτιδα, στο 15% μέτρια ραγοειδίτιδα, στο 50% βαριά ραγοειδίτιδα και υπάρχει ένα ποσοστό 25% που δεν ανταποκρίνεται στην θεραπεία. Ιδιαίτερα η κλινική πορεία ακολουθεί ένα από τα κάτωθι σχήματα:
- Σε περίπου 10% των περιπτώσεων η ενδοφθάλμια φλεγμονή είναι πολύ ήπια, χωρίς κυτταρικά ιζήματα, τα κύτταρα στο υδατοειδές δεν υπερβαίνουν ποτέ το +1 και διαρκεί μέχρι 12 μήνες.
- Περίπου το 15% των ασθενών έχουν ένα επεισόδιο ραγοειδίτιδος, το οποίο διαρκεί μέχρι 4 μήνες και η βαρύτητα της φλεγμονής κυμαίνεται από +2 έως +4 κύτταρα στο υδατοειδές.
- Σε 50% των περιπτώσεων η ραγοειδίτιδα είναι μέσης έως σοβαρής μορφής και παρατείνεται πλέον των 4 μηνών.
- Σε 25% των περιπτώσεων, η ενδοφθάλμια φλεγμονή είναι πολύ σοβαρής μορφής, διαρκεί επί πολλά έτη και ανταποκρίνεται περιορισμένα στην θεραπεία. Σε αυτή την υποομάδα, σε 40% των ασθενών εμφανίζεται ζωνοειδής κερατοπάθεια, καταρράκτης σε 30% και δευτεροπαθές φλεγμονώδες γλαύκωμα σε 15%.
Οι παράγοντες κινδύνου για προσβολή των οφθαλμών σε παιδιά με Νεανική Ιδιοπαθή αρθρίτιδα είναι: α. κορίτσια, β. ολιγοαρθρική μορφή, γ. έναρξη αρθρίτιδας σε μικρή ηλικία, δ. θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ), ε. αρνητικός ρευματοειδής παράγοντας.
Παιδιά με ολιγοαρθρική ή πολυαρθρική μορφή Νεανικής Ιδιοπαθούς Αρθρίτιδας, με έναρξη της αρθρίτιδας πριν την ηλικία των 6 ετών, διάρκεια αρθρίτιδας 4 χρόνια ή λιγότερο, και αντιπυρηνικά αντισώματα θετικά, πρέπει να παρακολουθούνται κάθε 6 μήνες.
Οι συχνότερες επιπλοκές της νόσου περιλαμβάνουν Ζωνοειδής Κερατοπάθεια, καταρράκτη, οπίσθιες συνέχειες, γλαύκωμα, ωχροπάθεια, υποτονία και αμβλυωπία. Σε μία μελέτη, 84% των οφθαλμών με ραγοειδίτιδα οφειλόμενη σε ΝΙΑ εμφάνισαν ωχροπάθεια στην Οπτική τομογραφία συνοχής. Η παρουσία επιπλοκών στην πρώτη οφθαλμολογική εξέταση, και τα υψηλά επίπεδα πρωτεινών στον πρόσθιο θάλαμο μετρημένα με το Laser Flare Photometry είναι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης νέων επιπλοκών και χαμηλής οράσεως. Επίπεδα πρωτεινών στο πρόσθιο θάλαμο >20photons/msec, σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών και χαμηλής οράσεως.
ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΔΙΑΜΕΣΗ ΡΑΓΟΕΙΔΙΤΙΔΑ (PARS PLANITIS)
Σύμφωνα με την ανατομική ταξινόμηση της ραγοειδίτιδας από την ‘’Standardization of uveitis nomenclature (SUN) working group” ο όρος διάμεση ραγοειδίτιδα καθορίζεται σαν μία υποκατηγορία ραγοειδίτιδας όπου το υαλοειδές είναι η πρωταρχική θέση της φλεγμονής με σχηματισμό snowball ή/και snowbank. Αυτή η πάθηση προσβάλλει παιδιά και έφηβους. Η συσχέτιση της διάμεσης ραγοειδίτιδας με συστηματικά νοσήματα είναι πολύ σπάνια στα παιδιά. Συσχέτιση μεταξύ ιδιοπαθούς διάμεσης ραγοειδίτιδας και HLA-DR2, HLA-DR15 έχει περιγραφεί, πιθανολογώντας την ύπαρξη ανοσογενετικής προδιάθεσης. Παιδιά με pars planitis είναι συχνα ασυμπτωματικά και η διάγνωση γίνεται τυχαία σε εξέταση ρουτίνας. Μερικά παιδιά μπορεί να διαγνωσθούν μόνο μετά από σημαντική μείωση της όρασης, ή μετά από ανάπτυξη επιπλοκών όπως λευκοκορία, στραβισμός. Τα περισσότερα παιδιά έχουν αμφοτερόπλευρη συμμετρική προσβολή. Τα τυπικά οφθαλμολογικά ευρήματα είναι ήπια έως μέτρια φλεγμονή στο πρόσθιο ημιμόριο, διάχυτα κύτταρα στο υαλοειδές, snowballs και snowbanks εντοπιζόμενα κατώτερα. Ταινιοειδής κερατοπάθεια και οπίσθιες συνέχειες μπορεί να υπάρχουν στα παιδιά αλλά είναι πολύ σπάνια στους ενηλίκους. Οίδημα του οπτικού δίσκου και κυστεοειδές οίδημα της ωχράς είναι οι πιο συχνές επιπλοκές. Νεοαγγείωση του οπτικού δίσκου ή εντοπιζόμενη στην περιφέρεια μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία υαλοειδούς είναι πιο συχνή στα παιδιά από ότι στους ενήλικες. Περιφερική ρετινόσχιση είναι ακόμα μία επιπλοκή, η οποία αναπτύσσεται σχεδόν αποκλειστικά στα παιδιά. Αν και η θόλωση του υαλοειδούς και ο καταρράκτης μπορεί να οδηγήσει σε αμβλυωπία στα παιδιά με pars planitis, το κυστοειδές οίδημα της ωχράς είναι η κυριότερη αιτία της πτωχής όρασης. Σε μεγάλες μελέτες η οπτική οξύτητα έχει καλή πρόγνωση παρόλο το υψηλό ποσοστό οφθαλμικών επιπλοκών. Μία πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι τα παιδιά με έναρξη της νόσου πριν την ηλικία των 7 ετών είναι σε υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών, όπως καταρράκτη, γλαυκώματος, αιμορραγία υαλοειδούς, και έχουν χειρότερη πρόγνωση για την όραση σε σχέση με παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας.
Περιοφθάλμιες ενέσεις κορτικοστεροειδών και χρήση για βραχύ χρονικό διάστημα κορτικοστεροειδών συστηματικά, χρησιμοποιούνται σε παιδιά που απειλείται η όρασή τους λόγω ενδοφθάλμιας φλεγμονής ιδιαίτερα λόγω κυστεοειδούς οιδήματος. Επαναλαμβανόμενες ενέσεις κορτικοστεροειδών μπορεί να προκαλέσει οφθαλμική υπερτονία. Μεθοτρεξάτη και κυκλοσπορίνη μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να αντικατασταθεί η κορτιζόνη. Παιδιά με σοβαρή pars planitis μπορεί να χρησιμοποιήσουν βιολογικούς παράγοντες.
ΝΟΣΟΣ ΑΔΑΜΑΝΤΙΑΔΗ BEHCET
H Νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet εμφανίζεται συνήθως στην τρίτη με τέταρτη δεκαετία της ζωής. Η έναρξη επαναλαμβανόμενων άφθων στην στοματική κοιλότητα δεν είναι ασυνήθιστο στην παιδική ηλικία, όμως οι ασθενείς τυπικά συμπληρώνουν τα διαγνωστικά κριτήρια μετά την ηλικία των 16 ετών. Δεν υπάρχουν αποδεκτά διαγνωστικά κριτήρια για την νόσο στην παιδική ηλικία. Σε μία προσφατη διεθνή καταχώρηση ασθενών ύποπτων για παιδιατρική νόσο Αδαμαντιάδη-Bechet, το αρχικό σύμπτωμα ήταν μεμονωμένα επαναλαμβανόμενα έλκη του στόματος στο 83%, και η διάγνωση επιβεβαιώθηκε από ειδική επιτροπή στο 62% των περιπτώσεων. Η ραγοειδίτιδα ήταν λιγότερο συχνή (34%) σε αυτή την ομάδα από ότι στην ομάδα των ενηλίκων.
Στα παιδιά η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 10-15 χρόνια. Τα αγόρια προσβάλλονται συχνότερα στην παιδική ηλικία όπως συμβαίνει και στους ενηλίκους. Θετικό οικογενειακό ιστορικό έχει βρεθεί στο 20-47% των παιδιατρικών περιπτώσεων στις ενδημικές περιοχές. Η κλινική εικόνα είναι ίδια με αυτή των ενηλίκων, και περιλαμβάνει αμφοτερόπλευρη προσβολή με επαναλαμβανόμενα επεισόδια πανραγοειδίτιδας και αγγειίτιδα αμφιβληστροειδούς. Ο καταρράκτης, η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, το οίδημα της ωχράς, η ωχροπάθεια και η οπτική ατροφία είναι οι πιο συχνές επιπλοκές.
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗΣ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΡΑΓΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ
Ενώ είναι σπάνιο σύνδρομο με συχνότητα 1,7% των περιπτώσεων ραγοειδίτιδας στους ενηλίκους, είναι πιο συχνό στα παιδιά με μέση ηλικία έναρξης 15 χρονών. Η διάγνωση βασίζεται στην συνύπαρξη Οξείας σωληναριακής νεφρίτιδας και αμφοτερόπλευρης οξείας πρόσθιας ραγοειδίτιδας. Η κλινική διάγνωση βασίζεται στην παρουσία συστηματικών συμπτωμάτων όπως πυρετού, απώλεια βάρους, κοιλιακού άλγους, πλευροδυνίας, και αρθραλγία σε συνδυασμό με νεφρική δυσλειτουργία που αυξάνει τα επίπεδα της ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα, και προκαλεί πρωτεινουρία, μικροαιματουρία, και γλυκοζουρία. Η οριστική διάγνωση τίθεται με βιοψία νεφρού.
ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ
Η Σαρκοείδωση στην παιδική ηλικία είναι μια σπάνια πολυσυστηματική κοκκιωματώδης φλεγμονώδης διαταραχή. Ενώ σε μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να εμφανισθεί με πνευμονική προσβολή, στα νεαρά παιδιά τυπικά εμφανίζεται με την τριάδα της αρθρίτιδας, δερματικών βλαβών και ραγοειδίτιδας. Αν και η βιοψία που δείχνει μη τυροειδοποιημένες κοκκιωματώδεις βλάβες μπορεί να απαιτηθεί για να τεθεί οριστικά η διάγνωση, στα μεγαλύτερα παιδιά η παρουσία των οφθαλμικών ευρημάτων και των εργαστηριακών ευρημάτων μπορεί να αρκεί για να τεθεί η διάγνωση. Η πρόσθια ραγοειδίτιδα είναι το πιο συχνό εύρημα σε παιδιά με σαρκοείδωση. Κοκκιωματώδη κερατικά ιζήματα, οζίδια της ίριδας, οπίσθιες συνέχειες είναι τυπικά ευρήματα.
Τα επίπεδα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης είναι υψηλότερα στα παιδιά από ότι στους ενηλίκους. Από την κλινική εικόνα τις περισσότερες φορές είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνώσεις αν η ραγοειδίτιδα σχετίζεται με Σαρκοείδωση ή με την Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα. Η φλεγμονή του οπισθίου ημιμορίου με αγγειίτιδα αμφιβληστροειδούς και πολυεστιακή χοριοειδίτιδα είναι ενδεικτικά σαρκοείδωσης. Στην ραγοειδίτιδα που σχετίζεται με Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα κυριαρχεί η προσβολή του προσθίου ημιμορίου ενώ ευρήματα από το οπίσθιο ημιμόριο αναπτύσσονται σαν επιπλοκή μη ελεγχόμενης πρόσθιας ραγοειδίτιδας.
ΣΥΝΔΡΟΜΟ BLAU
Η Οικογενής νεανική συστηματική κοκκιωμάτωση γνωστή σαν Σύνδρομο Blau, κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατητικό τύπο και χαρακτηρίζεται από κοκκιωματώδη πολυαρθρίτιδα, δερματικό εξάνθημα, και οξεία κοκκιωματώδη πρόσθια ραγοειδίτιδα υποδυόμενη σαρκοείδωση σε νεαρά παιδιά. Το Σύνδρομο Blau δύσκολα μπορεί να διαφοροδιαγνωσθεί από την πρώιμη έναρξη Σαρκοείδωσης. Το οικογενειακό ιστορικό είναι σημαντικό συστατικό για την εκτίμηση των παιδιών που παρουσιάζουν αυτά τα ευρήματα. Η γενετική μετάλλαξη για τις δύο παθήσεις είναι ίδια, CARD15/NOD2 στο χρωμόσωμα 16q12, κληρονομούμενη με τον αυτοσωματικό επικρατητικό τύπο στο Σύνδρομο Blau αλλά εμφανιζόμενη εξ’ αρχής στην νεανική Σαρκοείδωση.
ΟΦΘΑΛΜΙΚΗ ΤΟΞΟΚΑΡΙΑΣΗ
Η τοξοκαρίαση προκαλείται από λοίμωξη με μια κοινή ασκαρίδα του εντέρου των σκύλων (νηματέλμινθας), τη λεγόμενη Toxocara canis. 80% περίπου των κουταβιών ηλικίας μεταξύ των 2-6 μηνών έχουν μολυνθεί με αυτό το σκώληκα. Η μόλυνση του ανθρώπου γίνεται τυχαίως δια της προσλήψης χώματος ή τροφής μολυσμένης από αβγά που αποβάλλονται με τα κόπρανα των σκύλων. Τα πολύ μικρά παιδιά που βάζουν τα χέρια στο στόμα ενώ έχου πιάσει χώματα, ή είναι σε στενή επαφή με κουτάβια διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο να αποκτήσουν τη νόσο. Ταβγά στον εντερικό σωλήνα του ανθρώπου εξελίσσονται σε νύμφες, οι οποίες διαπερνούν το τοίχωμα του εντέρου και φέρονται σε διάφορα όργαναόπως το ήπαρ, πνεύμονες, δέρμα, εγκέφαλο και οφθαλμούς. Όταν οι νύμφες πεθαίνουν, αποσυντίθενται και προκαλούν φλεγμονώδη αντίδραση ακολουθούμενη από κοκκιωμάτωση. Κλινικώς η μόλυνση του ανθρώπου από το παράσιτο μπορεί να λάβει μία από τις δύο μορφές: 1. Μεταναστευτική σπλαχνική νύμφη και 2. Οφθαλμική τοξοκαρίαση.
Η οφθαλμική τοξοκαρίαση διαφέρει σημαντικά από την σπλαχνική. Οι ασθενείς με οφθαλμική προσβολή είναι κατά τα άλλα υγιείς και έχουν φυσιολογικό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων με έλλειψη ηωσινοφιλίας. Ιστορικό βρώσεως καθαρσιών είναι λιγότερο σύνηθες και ο μέσος όρος ηλικίας, κατά την εμφάνιση, σημαντικά μεγαλύτερος (7,5 έτη), συγκρινόμενος με αυτόν της σπλαχνικής (2 έτη).
Οι τρεις συνηθέστερες οφθαλμικές βλάβες είναι:
1. Εικόνα χρόνιας ενδοφθαλμίτιδας,
2. Κοκκίωμα του οπίσθιου πόλου,
3. Περιφερικό κοκκίωμα.
Άλλες σπανιότερες εκδηλώσεις είναι σύνδρομο σαν διάμεσης ραγοειδίτιδας, πρόσθια ραγοειδίτιδα, θηλίτιδα, εντοπισμένο απόστημα υαλοειδούς.
Η χρόνια ενδοφθαλμίτιδα παρουσιάζεται στην ηλικία 2 και 9 ετών με λευκοκορία, σταρβισμό και ετερόπλευρη απώλεια της όρασης. Η εξέταση δείχνει πρόσθια ραγοειδίτιδα και υαλίτιδα. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει περιφερικό κοκκίωμα, ενώ σε άλλες ο περιφερικός αμφιβηστροειδής και η pars plana καλύπτονται από πυκνό φαιόλευκο εξίδρωμα όμοιο με την σαν χιονοστιβάδα εξιδρωματική πλάκα που εμφανίζεται στην διάμεση ραγοειδίτιδα.
Το κοκκίωμα του οπισθίου πόλου παρουσιάζεται στην ηλικία μεταξύ 6 και 14 ετών. Η εξέταση αποκαλύπτει ένα στρογγυλό, λευκοκίτρινο συμπαγές κοκκίωμα που εντοπίζεται είτε στην ωχρά είτε μεταξύ της ωχράς και του οπτικού δίσκου. Η βλάβη μόλις υπεγείρεται από το επίπεδο του αμφιβληστροειδούςκαι έχει διάμετρο μεγέθους μεταξύ μιας και δυο θηλών. Συχνά συνυπάρχουν ευρήματα όπως αμφιβληστροειδικές γραμμώσεις έλξεως, παραμόρφωση των αμφιβληστροειδικών αγγείων και σκληρά κίτρινα εξιδρώματα τα οποία περιβάλουν το κοκκίωμα. Από την στιγμή του σχηματισμού του, το κοκκίωμα παραμένει συνήθως αμετάβλητο και το ποσοστό της απώλειας της όρασης εξαρτάται από την εντόπισή του.
Το περιφερικό κοκκίωμα παρουσιάζεται κατά την διάρκεια της εφηβείας ή σε ενηλίκους ως αποτέλεσμα τη ςαπώλειας της όρασης λόγω παραμόρφωσης της ωχράς ή αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. Η εξέταση αποκαλύπτει ένα λευκό ημισφαιρικό κοκκίωμα το οποίο εντοπίζεται επί ή έμπροσθεν του ισημερινου σε οποιοδήποτε τεταρτημόριο του βυθού. Η βλάβη συχνά συνδυάζεται με υαλοειδικές ταινίες, οι οποίες επεκτείνονται στο οπίσθιο τμήμα του βυθού. Σε σοβαρές περιπτώσεις μια πτυχή του αμφιβληστροειδούς ενώνει το κοκκίωμα με την κεφαλή του οπτικού νεύρου.
Η ανοσοενζυμική μέθοδος ELISA χρησιμοποιείται για να προσδιοριστεί το επίπεδο των αντισωμάτων προς την Toxocara canis στον ορό. Η συχνότητα οροθετικότητας στα νέα παιδιά φθάνει στο 20-30% οπότε περιορίζεται η χρησιμότητα της δοκιμασίας. Αν και πλήρως αρνητικός τίτλος μπορεί να αποκλείσει τη νόσο, κάθε θετικός τίτλος υποδηλώνει τοξοκαρίαση αλλά δεν είναι απαραίτητα διαγνωστικός. Ο τίτλος πρέπει να ερμηνευθεί σε συνδυασμό με τα κλινικά ευρήματα. Ένας θετικός τίτλος δεν αποκλείει την πιθανότητα ρετινοβλαστώματος.
ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΜΕΤΑΜΦΙΕΣΗΣ
Τα σύνδρομα μεταμφίεσης αποτελούν ένα μικρό ποσοστό ραγοειδίτιδας στα παιδιά, αλλά πρέπει πάντα να υπολογίζονται γιατί μια καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες. Τα κυριότερα σύνδρομα μεταμφίεσης αποτελούν οι κακοήθειες όπως το ρετινοβλάστωμα, Λευχαιμία, Νεανικό Ξανθοκοκκίωμα, οι κληρονομικές αμφιβληστροειδικές δυστροφίες όπως η Μελαγχρωστική Αμφιβληστροειδοπάθεια, οι συγγενείς ανωμαλίες όπως η νόσος Coats και τα παραμένοντα ενδοβόλβια ξένα σώματα μετά από τραύμα
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΗ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΡΑΓΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
Τα κορτικοστεροειδή παραμένουν η κύρια θεραπεία μη λοιμώδους ραγοειδιτιδας στα παιδιά. Τοπικά στεροειδή χρησιμοποιούνται για την θεραπεία πρόσθιας ραγοειδίτιδας, ενώ παραβόλβιες ή υποτενώνιες ενέσεις κορτικοστεροειδών χρησιμοποιούνται στην διάμεση και οπίσθια ραγοειδίτιδα. Παρατεταμένη χρήση κορτικοστεροειδών είτε τοπικά είτε με την μορφή ενέσεων σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση οφθαλμικών επιπλοκών στα παιδιά όπως γλαυκώματος και καταρράκτη.
Η χρήση συστηματικών κορτικοστεροειδών ενδείκνυται για βραχύ χρονικό διάστημα στα παιδιά, εξαιτίας των σημαντικών παρενεργειών όπως εικόνα cushing, καθυστέρηση στην ανάπτυξη, αύξηση βάρους, υπέρταση, οστεοπόρωση, διαταραχές από το γαστρεντερικό, ψύχωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Ασθενείς που έχουν εξάρτηση από την κορτιζόνη, χρειάζονται ανοσοκατασταλτική αγωγή.
Η Μεθοτρεξάτη είναι το πιο συχνό ανοσοτροποποιητικό φάρμακο που έχει χρησιμοποιηθεί σε παιδιά με ραγοειδίτιδα παγκοσμίως, εξαιτίας του ασφαλούς προφίλ του σε αυτή την ηλικία. Σε πρόσφατη μελέτη, με παιδιά που είχαν ραγοειδίτιδα σχετιζόμενη με Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα, η χρήση Μεθοτρεξάτης για 3 μήνες μείωσε την φλεγμονή στο 82% των ασθενών. Δεύτερης γραμμής ανοσοτροποποιητικά φάρμακα είναι η αζαθειοπρίνη, η κυκλοσπορίνη, και η Μυκοφενολάτη. Αλκυλιωτικοί παράγοντες όπως κυκλοφωσφαμίδη και χλωραμβουκίλη γενικά δεν χρησιμοποιούνται στα παιδιάεξαιτίας των πολύ σημαντικών ανεπιθύμητων ενεργειών τους. Αυτοί οι παράγοντες έχουν χρησιμοποιηθεί σε παιδιά όταν υπάρχει επείγουσες καταστάσεις όπως συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, και άλλες αγγειίτιδες που απειλούν την ζωή.
Παράγοντες anti-TNF χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στα ανοσοτροποποιητικά φάρμακα, και υπάρχει κίνδυνος για την όραση. Τόσο το Infliximab όσο και το Adalilumab έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε περιπτώσεις ανθεκτικών ραγοειδίτιδων στα παιδιά. Ο anti-TNF παράγοντας Etanercept ενώ είναι αποτελεσματικός για την θεραπεία της ρευματικής νόσου στα παιδιά, αλλά δεν προτείνεται για την θεραπεία της ραγοειδίτιδας.
Άλλοι βιολογικοί παράγοντες όπως Anakinra, Daclizumab, Abatacept, Rituximab, Tocilizumab έχουν χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ανθεκτική ραγοειδίτιδα σε Infliximab και Adalimumab, όμως η εμπειρία σε αυτά τα φάρμακα περιορίζεται σε ανακοινώσεις με μικρό αριθμό ασθενών. Η παρακολούθηση για εμφάνιση καιροσκοπικών λοιμώξεων και κακοηθειών επιβάλλεται από την χρήση αυτής της κατηγορίας των φαρμάκων.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Paivönsalo-Hietanen T, Tuominen J, Saari KM. Uveitis in children: population-based study in Finland. Acta Ophthalmol Scand. 2000;78:84–88
2. Edelsten C, Reddy MA, Stanford MR, Graham EM. Visual loss associated with pediatric uveitis in English primary and referral centers. Am J Ophthalmol. 2003;135:676–680
3. Tugal-Tutkun I, Havrlikova K, Power WJ, Foster CS. Changing patterns in uveitis of childhood. Ophthalmology. 1996;103:375–383.
4. Pivetti-Pezzi P. Uveitis in children. Eur J Ophthalmol. 1996;6:293–298.
5. Soylu M, Ozdemir G, Anli A. Pediatric uveitis in southern Turkey. Ocul Immunol Inflamm. 1997;5:197–202.
6. Stoffel PB, Sauvain MJ, von Vigier RO, Beretta-Piccoli BC, Ramelli GP, Bianchetti MG. Non-infectious causes of uveitis in 70 Swiss children. Acta Paediatr. 2000;89:955–958.
7. de Boer J, Wulffraat N, Rothova A. Visual loss in uveitis of childhood. Br J Ophtalmol. 2003;87:879–884.
8. Kadayifcilar S, Eldern B, Turner B. Uveitis in childhood. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2003;40:335–340.
9. Azar D, Martin F. Paediatric uveitis: a Sydney clinic experience. Clin Exp Ophthalmol. 2004;32:468–471.
10. Rosenberg KD, Feuer WJ, Davis JL. Ocular complications of pediatric uveitis. Ophthalmology. 2004;111:2299–2306.
11. Kump LI, Cervantes-Castaneda RA, Androudi SN, Foster CS. Analysis of pediatric cases at a tertiary referral center. Ophthalmology. 2005;112:1287–1292.
12. BenEzra D, Cohen E, Maftzir G. Uveitis in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2005;89:444–448.
13. Khairallah M, Attia S, Zaouali S, Yahia SB, Kahloun R, Messaoud R, et al. Pattern of childhood-onset uveitis in a referral center in Tunisia, North Africa. Ocul Immunol Inflamm. 2006;14:225–231.
14. Rathinam SR, Namperumalsamy P. Global variation and pattern changes in epidemiology of uveitis. Indian J Ophthalmol. 2007;55:173–183
15. Kazokoglu H, Onal S, Tugal-Tutkun I, Mirza E, Akova Y, Ozyazgan Y, et al. Demographic and clinical features of uveitis in tertiary centers in Turkey. Ophthalmic Epidemiol. 2008;15:285–293
16. Smith JA, Mackensen F, Sen HN, Leigh JF, Watkins AS, Pyatetsky D, et al. Epidemiology and course of disease in childhood uveitis. Ophthalmology. 2009;116:1544–1551.
17. Paroli MP, Spinucci G, Liverani M, Monte R, Pezzi PP. Uveitis in childhood: an Italian clinical and epidemiological study. Ocul Immunol Inflamm. 2009;17:238–242. 18. Hamade IH, Al Shamsi HN, Al Dhibi H, Chacra CB, Abu El-Asrar AM, Tabbara KF. Uveitis survey in children. Br J Ophthalmol. 2009;93:569–572
19. Kotaniemi K, Savolainen A, Karma A, Aho K. Recent advances in uveitis of juvenile idiopathic arthritis. Surv Ophthalmol. 2003;48:489–502.
20. Petty RE, Smith JR, Rosenbaum JT. Arthritis and uveitis in children: A pediatric rheumatology perspective. Am J Ophthalmol. 2003;135:879–884.
21. Kesen MR, Setlur V, Goldstein DA. Juvenile idiopathic arthritis-related uveitis. Int Ophthalmol Clin. 2008;48:21–38.
22. Cassidy J, Kivlin J, Lindsley C, Nocton J. Section on Rheumatology, Section on Ophthalmology. Ophthalmologic examinations in children with juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics. 2006;117:1843–1845
23. Keenan JD, Tessler HH, Goldstein DA. Granulomatous inflammation in juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. J AAPOS. 2008;12:546–550.
24. Kump LI, Cervantes-Castaneda RA, Androidi SN, Reed GF, Foster CS. Visual outcomes in children with juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Ophthalmology. 2006;113:1874–1877.
25. Thorne JE, Woreta F, Kedhar SR, Dunn JP, Jabs DA. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis: incidence of ocular complications and visual acuity loss. Am J Ophthalmol. 2007;143:840–846.
26. Ducos de Lahitte G, Terrada C, Tran TH, Cassoux N, LeHoang P, Kodjikian L, et al. Maculopathy in uveitis of juvenile idiopathic arthritis: an optical coherence tomography study. Br J Ophthalmol. 2008;92:64–69.
27. Davis JL, Dacanay LM, Holland GN, Berrocal AM, Giese MJ, Feuer WJ. Laser flare photometry and complications of chronic uveitis in children. Am J Ophthalmol. 2003;135:763–771
28. Holland GN. A reconsideration of anterior chamber flare and its clinical relevance for children with chronic anterior uveitis (an American Ophthalmological Society thesis) Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:344–364.
29. Sijssens KM, Rothova A, van de Vijver DA, Stilma JS, de Boer JH. Risk factors for the development of cataract requiring surgery in uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Am J Ophthalmol. 2007;144:574–579
30. Holland GN, Denove CS, Yu F. Chronic anterior uveitis in children: clinical characteristics and complications. Am J Ophthalmol. 2009;147:667–678
31. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005;140:509–516
32. Arellanes-Garcia L, Navarro-Lopez P, Concha-Del Rio LE, Unzueta-Medina JA. Idiopathic intermediate uveitis in childhood. Int Ophthalmol Clin. 2008;48:61–74.
33. Tang WM, Pulido JS, Eckels DD, Han DP, Mieler WF, Pierce K. The association of HLA-DR15 and intermediate uveitis. Am J Ophthalmol. 1997;123:70–75.
34. de Boer J, Berendschot TT, van der Does P, Rothova A. Long-term follow-up of intermediate uveitis in children. Am J Ophthalmol. 2006;141:616–621.
35. Guest S, Funkhouser E, Lightman S. Pars planitis: a comparison of childhood onset and adult onset disease. Clin Experiment Ophthalmol. 2001;29:81–84.
36. Romero R, Peralta J, Sendagorta E, Abelairas J. Pars planitis in children: epidemiologic, clinical, and therapeutic characteristics. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2007;44:288–293
37. Kalinina Ayuso V, ten Cate HA, van den Does P, Rothova A, de Boer JH. Young age as a risk factor for complicated course and visual outcome in intermediate uveitis in children. Br J Ophthalmol. 2011;95:646–651.
38. Tugal-Tutkun I, Ayranci O, Kasapcopur O, Kir N. Retrospective analysis of children with uveitis treated with infliximab. J AAPOS. 2008;12:611–613.
39. Kone-Paut I, Darce-Bello M, Shahram F, Gattorno M, Cimaz R, Ozen S, et al. Registries in rheumatological and musculoskeletal conditions. Paediatric Behçet’s disease: an international cohort study of 110 patients. One-year follow-up data. Rheumatology (Oxford) 2011;50:184–188.
40. Kitaichi N, Miyazaki A, Stanford MR, Iwata D, Chams H, Ohno S. Low prevalence of juvenile-onset Behçet’s disease with uveitis in East/South Asian people. Br J Ophthalmol. 2009;93:1428–1430.
41. Tugal-Tutkun I, Urgancıoglu M. Childhood-onset uveitis in Behçet disease: A descriptive study of 36 cases. Am J Ophthalmol. 2003;136:1114–1119.
42. Borlu M, Uksal Ü, Ferahbas A, Evereklioglu C. Clinical features of Behçet’s disease in children. Int J Dermatol. 2006;45:713–716.
43. Kesen MR, Goldstein DA, Tessler HH. Uveitis associated with pediatric Behçet disease in the American Midwest. Am J Ophthalmol. 2008;146:819–827.
44. Citirik M, Berker N, Songur MS, Soykan E, Zilelioglu O. Ocular findings in childhood-onset Behçet disease. J AAPOS. 2009;13:391–395.
45. Sungur GK, Hazirolan D, Yalvac I, Ozer PA, Yuksel D, Vural ET, et al. Clinical and demographic evaluation of Behçet disease among different paediatric age groups. Br J Ophthalmol. 2009;93:83–87.]
46. Guillame-Czitrom S, Berger C, Pajot C, Bodaghi B, Wechsler B, Kone-Paut I. Efficacy and safety of interferon-alpha in the treatment of corticodependent uveitis of paediatric Behçet’s disease. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1570–1573.
47. Mackensen F, Smith JR, Rosenbaum JT. Enhanced recognition, treatment, and prognosis of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Ophthalmology. 2007;114:995–999
48. Mandeville JT, Levinson RD, Holland GN. The tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Surv Ophthalmol. 2001;46:195–208.
49. Levinson RD. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Int Ophthalmol Clin. 2008;48:51–59.
50. Mackensen F, Billing H. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20:525–531.
51. Jahnukainen T, Ala-Houhala M, Karikoski R, Kataja J, Saarela V, Nuutinen M. Clinical outcome and occurrence of uveitis in children with idiopathic tubulointerstitial nephritis. Pediatr Nephrol. 2011;26:291–299.
52. Shetty AK, Gedalia A. Childhood sarcoidosis: A rare but fascinating disorder. Pediatr Rheumatol Online J. 2008;6:16.
53. Herbort CP, Rao NA, Mochizuki M. members of Scientific Committee of First International Workshop on Ocular Sarcoidosis. International criteria for the diagnosis of ocular sarcoidosis: results of the first International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS) Ocul Immunol Inflamm. 2009;17:160–169.
54. Manouvrier-Hanu S, Puech B, Piette F, Boute- Benejean O, Desbonnet A, Duguesnoy B, et al. Blau syndrome of granulomatous arthritis, iritis, and skin rash: a new family and review of the literature. Am J Med Genet. 1998;76:217–221.
55. Glass DA, 2nd, Maender J, Metry D. Two pediatric cases of Blau syndrome. Dermatol Online J. 2009;15:5.
56. Becker ML, Rose CD. Blau syndrome and related genetic disorders causing childhood arthritis. Curr Rheumatol Rep. 2005;7:427–433
57. Simonini G, Cantarini L, Bresci C, Lorusso M, Galeazzi M, Cimaz R. Current therapeutic approaches to autoimmune chronic uveitis in children. Autoimmun Rev. 2010;9:674–683
58. Levy-Clarke GA, Nussenblatt RB, Smith JA. Management of chronic pediatric uveitis. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16:281–288.
59. Zierhut M, Doycheva D, Biester S, Stübiger N, Kümmerle-Deschner J, Deuter C. Therapy of uveitis in children. Int Ophthalmol Clin. 2008;48:131–152.
60. Habot-Wilner Z, Sallam A, Roufas A, Kabasele PM, Grigg JR, McCluskey P, et al. Periocular corticosteroid injection in the management of uveitis in children. Acta Ophthalmol. 2010;88:299–304.
61. Kalinina Ayuso V, van de Winkel EL, Rothova A, de Boer JH. Relapse rate of uveitis post-methotrexate treatment in juvenile idiopathic arthritis. Am J Ophthalmol. 2011;151:217–222.
62. Ardoin SP, Kredich D, Rabinovich E, Schanberg LE, Jaffe GJ. Infliximab to treat chronic noninfectious uveitis in children: retrospective case series with long-term follow-up. Am J Ophthalmol. 2007;144:844–849.
63. Rajaraman RT, Kimura Y, Li S, Haines K, Chu DS. Retrospective case review of pediatric patients with uveitis treated with infliximab. Ophthalmology. 2006;113:308–314.
64. Kahn P, Weiss M, Imundo LF, Levy DM. Favorable response to high-dose infliximab for refractory childhood uveitis. Ophthalmology. 2006;113:860–864.
65. Vazquez-Cobian LB, Flynn T, Lehman TJ. Adalimumab therapy for childhood uveitis. J Pediatr. 2006;149:572–575.
66. Biester S, Deuter C, Michels H, Haefner R, Kuemmerle-Deschner J, Doycheva D, et al. Adalimumab in the therapy of uveitis in childhood. Br J Ophthalmol. 2007;91:319–324.
67. Gallagher M, Quinones K, Cervantes-Castaneda RA, Yilmaz T, Foster CS. Biological response modifier therapy for refractory childhood uveitis. Br J Ophthalmol. 2007;91:1341–1344.
68. Tynjala P, Kotaniemi K, Lindahl P, Latva K, Aalto K, Honkanen V, et al. Adalimumab in juvenile idiopathic arthritis-associated chronic anterior uveitis. Rheumatology (Oxford) 2008;47:339–344.
69. Mansour AM. Adalimumab in the therapy of uveitis in childhood. Br J Ophthalmol. 2007;91:274–276.
70. Smith JA, Thompson DJ, Whitcup SM, Suhler E, Clarke G, Smith S, et al. A randomized, placebo-controlled, double-masked clinic trial of etanercept for the treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2005;53:18–23.
71. Kaipiainen-Seppanen O, Leino M. Recurrent uveitis in a patient with juvenile spondyloarthropathy associated with tumour necrosis factor alpha inhibitors. Ann Rheum Dis. 2003;62:88–89.
72. Reddy AR, Backhouse OC. Does etanercept induce uveitis? Br J Ophthalmol. 2003;87:925.
73. Sen HN, Levy-Clarke G, Faia LJ, Li Z, Yeh S, Barron KS, et al. High-dose daclizumab for the treatment of juvenile idiopathic arthritis-associated active anterior uveitis. Am J Ophthalmol. 2009;148:696–703.
74. Zulian F, Balzarin M, Falcini F, Martini G, Alessio M, Cimaz R, et al. Abatacept for severe anti-tumor necrosis factor alpha refractory juvenile idiopathic arthritis-related uveitis. Arthritis Care Res (Hobokon) 2010;62:821–825.
75. Heiligenhaus A, Miserocchi E, Heinz C, Gerloni V, Kotaniemi K. Treatment of severe uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis with anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) Rheumatology (Oxford) 2011;50:1390–1394